Возврат на главную страницу сайта
Структура этого сайта
Как с нами связаться?
Отправить нам сообщение
Возврат на главную страницу сайта
Структура этого сайта
Как с нами связаться?
Отправить нам сообщение
Очерк истории кафедры

Друзья нашей кафедры - в профессии и вне ее
Фотогалерея: циклы, ординаторы, друзья...
Преподаватели кафедры
Расписание наших циклов
Избранные лекции кафедры
Издания кафедры
Наша клиническая ординатура
Наша аспирантура
Научные программы кафедры
Наши клинические базы
Специализация

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ В ПОДГОТОВКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ–РЕАНИМАТОЛОГОВ

К.М. Лебединский, И.А. Доманская

Едва ли нужно доказывать значимость практических навыков в специальности, где значительная доля профессиональной деятельности врача протекает в обстановке высоких психоэмоциональных нагрузок при жестком дефиците времени и ресурсов. Приняв уставнoе определение навыка – «умение, доведенное до автоматизма» – следует лишь отметить, что практические навыки анестезиолога–реаниматолога отличаются значительной спецификой.

Прежде всего, манипуляционные потребности анестезиолога достаточно скромны в сравнении, например, с разнообразными и тонкими мануальными навыками хирурга. В отличие от хирургии, их освоение никогда не растягивает профессиональное становление специалиста высокой квалификации на 10–15 лет. Правда, наш арсенал включает несколько слепых процедур – пункций и катетеризаций, которые по определению всегда более сложны и менее надежны. Не умея работать руками, анестезиолог–реаниматолог может очень многое испортить, но даже самое совершенное владение ручной техникой не определяет, в отличие от хирурга, уровня его клинических возможностей. Поэтому, при всем уважении к хорошо освоенным «ручным» навыкам, мы настоятельно советуем молодым коллегам помнить о безусловном приоритете в нашей специальности знаний и навыков умственных.

Речь идет прежде всего о навыке анализа клинических ситуаций, о доведенном до автоматизма умении выделять и ясно формулировать главную проблему, ведущий синдром, стратегическую линию терапии. Как сказано выше, ситуация обычно осложняется дефицитом времени, ресурсов (в том числе информационных) и тем, что в системном анализе принято называть слабоформализуемым характером большинства клинических проблем. Эти так называемые мессы (по терминологии R. Akoff, 1980) отличаются невозможностью ясно сформулировать исчерпывающий список входных условий, высокой степенью их неопределенности, вероятностным типом большинства причинно-следственных связей.

Чрезвычайно важную роль играет здесь дефицит современного диагностического и, особенно, мониторного оборудования: отсутствие информации или ее отставание во времени приводят к невозможности эффективного анализа динамичной ситуации, и конкретные клинико-физиологические факты вынужденно подменяются недоказуемыми предположениями и не всегда верными априорными схемами. Следовательно, то, кaк мы думаем, в значительной мере определяется тем, кaк мы оснащены.

С другой стороны, хорошее техническое оснащение создает свои специфические проблемы. К ним относится, например, так называемая информационная перегрузка оператора – анестезиолога, вынужденного в хорошо оснащенной операционной наблюдать и интерпретировать в реальном времени 15–20 параметров на 2–4 различных мониторах. Столкнувшись с подобной проблемой еще три десятилетия назад, авиация пошла по пути создания директорных систем управления, автоматически фильтрующих информационный поток по приоритетности и предоставляющих пилоту лишь те данные, которые необходимы для принятия решений высшего иерархического уровня (Егер С.М., 1982). В анестезиологии–реаниматологии навык такой фильтрации жизненно необходим врачу, работающему на современном оборудовании.

Описанная ситуация требует известного пересмотра традиционных подходов, свойственных большинству европейских медицинских школ. Они лаконично суммированы видным советским хирургом С.С. Гирголавом (1881–1957): «Инструкции пишутся для тех случаев, когда думать или некогда, или нечем!» . Реалии сегодняшней клиники требуют, однако, жестких алгоритмов, где диагностика совмещена по времени и месту с немеделенным вмешательством. Интересно, что одно из новейших руководств по критическим ситуациям в анестезиологии (Gaba M.D., Fish J.F., Howard S.K., 2000) построено на алгоритмах управления ресурсами , принцип которых откровенно заимствован авторами из подготовки пилотов гражданской авиации. Осознание необходимости таких алгоритмов, умение формулировать или находить их среди обилия источников, способность эффективно их применять – важнейшие составляющие практической подготовки современного анестезиолога–реаниматолога.

Как справедливо заметил терапевт Н.В. Эльштейн (1982), если мы не можем научить врача, как нaдо думать , то, по крайней мере, должны научить его, как думать нe надо . К сожалению, ясная логическая связь вещей, – неважно, в версии ли Энгельса, Декарта или Аристотеля, – нередко подменяется сегодня то агностицизмом, то метафизикой, то паранаукой, а то и просто известной формулой «В огороде бузина, а в Киеве дядька!» . Волнующее ожидание религиозного, мистического или оккультного чуда , особенно объяснимое в нелегкое время перемен, не должно затушевывать важности рационалистического, естественнонаучного миропонимания для формирования полноценного специалиста в такой экстремальной сфере, какой является анестезиология–реаниматология.

Обращает на себя внимание различие в скорости и качестве усвоения практических навыков в зависимости от индивидуальных психофизиологических особенностей первично обучаемых. В этой связи представляется рациональным создание, отработка и применение специальных тестов для определения профессиональной пригодности кандидата для первичной подготовки по анестезиологии и реаниматологии. Принципиальным образцом здесь мог бы послужить, например, сходный по задачам тест, применяемый уже в течение многих лет в ходе вступительных экзаменов в Российской военно-медицинской академии.

Важнейшую методологическую проблему в формировании навыков представляет, говоря языком П.К. Анохина, обратная афферентация результата обучения. С этой точки зрения выглядят очень полезными попытки создания нормативной «модели» специалиста анестезиолога–реаниматолога, включающей перечисление умений и навыков, которыми должен владеть этот специалист на каждом этапе своего профессионального роста. Напомним при этом, что официально регламентирующий квалификационную характеристику анестезиолога–реаниматолога п. 17 действующего Приказа министерства здравоохранения СССР № 579 от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» уделяет особое внимание умениям и навыкам аналитического и проективного характера.

Таким образом, практическая подготовка анестезиолога–реаниматолога требует, на наш взгляд, при сохранении внимания к мануальным навыкам, акцента на навыках эффективного принятия решений. В современных условиях этот комплексный подход сопряжен с интересными и подчас неожиданными проблемами, поиск решений которых может и должен составить содержание работы профильных кафедр.

 

© К.М. Лебединский, И.А. Доманская, 2005

 

Профессор В.Л. Ваневский
Региональный центр в Санкт-Петербурге
English version of the main page...
Жизнь кафедры и анестезиологов СПб